Via onze online consultatie kunt u van ons een geldige prijsofferte te ontvangen. Deze prijsofferte wordt gebaseerd op uw huidige haarsituatie en op het aantal transplantaten dat door ons geschat wordt. Door de onderstaande gegevens zo nauwkeurig mogelijk in te vullen, kunt u ons team van hulp zijn uw prijsofferte op te maken. Uw gegevens zijn uitermate vertrouwelijk en enkel bestemd voor het opmaken van uw persoonlijke prijsopgave.

PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanspreektitel	Mevr. Dhr. Dr.
Voornaam
Naam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Mobiel Nummer
Email
	Wenst u één van onze referentiepersonen te spreken?
	JA NEEN
HAARSITUATIE
Haartype	Europees Afrikaans Aziatisch
Haarstructuur	fijn middel dik stijf krul kroes
Haarkleur	zwart bruin blond grijs
MEDISCHE GEGEVENS
	Lijdt u of heeft u geleden aan aandoeningen en/of symptomen die betrekking hebben tot één van de onderstaande gegevens:
	Bloedarmoede JA NEEN
	Schildklieraandoeningen JA NEEN
	Allergieën JA NEEN
	Ziektes van de vitale organen (hart, longen, nieren, bloeddruk, etc.) JA NEEN
	Acute ziektes of operaties (laatste 12 maanden) JA NEEN
	Indien ja, welke?
	Gebruikt u medicatie? JA NEEN
	Indien ja, welke?
	Volgt u een dieet? JA NEEN
	Heeft u gedurende de laatste 12 maanden een operatie aan de geslachtsorganen ondergaan? (Enkel voor vrouwen) Indien ja, welke? hysterectomie ovarectomie andere
	Lijdt u sinds korte of langere termijn aan stress? JA NEEN
HAARVERLIES
	Is er een haarverlies in de familie? JA NEEN
	Aan welk type van haarverlies lijdt u? alopecia androgenetica alopecia diffusa alopecia cicatricialis andere
	Duur van uw haarverlies: weken maanden jaren
	Waar bevindt zich het haarverlies? inhammen volledige haarlijn kruin tonsuur diffuus
	Geen haarverlies Weinig haarverlies Matig Veel Geen haar ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ZONE 5 ZONE 5V ZONE 6
	Welke zone wenst u te laten behandelen? inhammen volledige haarlijn kruin tonsuur verdichting andere
	Welke techniek verkiest u? Follicular Unit transplantation Follicular Unit Extraction Beide
	Behandelt u of heeft u in het verleden uw haarverlies reeds behandeld met één van onderstaande medicamenten: Propecia JA NEEN   Rogaine JA NEEN   Minoxidil JA NEEN   Andere JA NEEN
	Om uw haarsituatie nog beter te kunnen evalueren, verzoeken we u minstens 3 duidelijke foto's van uw haardos naar ons te versturen (1 foto van uw volledige haardos/ 1 foto van uw rechterprofiel/ 1 foto van uw linkerprofiel). Zodra wij uw formulier met de foto's ontvangen hebben, verkrijgt u van ons een prijsofferte met het aantal geschatte transplantaten.
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Onderkant formulier