Si vous souhaitez de recevoir une estimation personnalisée du coût de votre traitement avec le nombre de transplants requis, nous vous invitons à répondre au questionnaire de notre consultation on line. Cette estimation sera établie par notre équipe médicale à partir des éléments du questionnaire. Vos réponses sont très confidentielles et sont destinées uniquement à la réalisation de l'estimation.

BILAN PERSONNEL Titre	Mme. Mr. Dr.
Prénom
Nom
Adresse
Date de Naissance
N° Tél.
N° GSM
Email
	Est-ce que vous désirez de parler à un de nos personnes de référence ?
	OUI NON
VOTRE SITUATION CAPILLAIRE
Cicatrices	OUI NON
Type de cheveux	Européen Africain Asiatique
Texture de cheveux	fins moyens épais raides bouclés crépus
Couleur de cheveux	noir châtain blond gris roux
Cuir chevelu	souple tendu
BILAN MÉDICAL
	Souffrez-vous ou avez souffert d'affections ou de symptômes en relation avec les précisions suivants :
	Anémie OUI NON
	Maladies métaboliques (glande thyroïde, diabète, etc.) OUI NON
	Allergies OUI NON
	Maladies des organes vitales (cœur, poumons, foie, reins, système sanguin) OUI NON
	Maladies aigues ou opérations (les 12 derniers mois) OUI NON
	Si oui, lesquelles ?
	Utilisez-vous des médicaments ? OUI NON
	Si oui, lesquelles ?
	Suivez-vous un régime alimentaire ? OUI NON
	Avez-vous subi une opération aux organes génitaux dans les douze derniers mois ? (uniquement pour les femmes) hystérectomie ovariectomie autres
	Souffrez-vous depuis quelque temps de stress ? OUI NON
HISTORIQUE DE VOTRE CALVITIE
	Y a t il des membres de votre famille ayant un problème de calvitie ? OUI NON
	De quelle type de calvitie souffrez-vous ? Alopécie androgénétique Alopécie diffuse Alopécie cicatricielle autres
	Durée de votre calvitie semaines mois années
	Où se localise votre calvitie ? la ligne capillaire les lobes frontaux la tonsure le sommet diffuse Veuillez cocher les cases les plus représentatives de votre situation capillaire :
	Pas de perte de cheveux Peu de perte de cheveux Perte modérée Perte sévère Chauve ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ZONE 5 ZONE 5V ZONE 6
	Quelle zone considérez-vous de traiter ? restaurer la ligne capillaire les lobes frontaux la tonsure le sommet diffuse autres
	Quelle technique vous intéresse ? La follicular unit transplantation La follicular unit extraction Les deux
	Utilisez-vous ou avez-vous utilisé dans le passé un de ces traitements médicaux sous mentionnés ? Propecia OUI NON   Rogaine OUI NON   Minoxidil OUI NON   autres OUI NON
	Afin de mieux savoir évaluer votre situation capillaire, nous vous prions de nous envoyer au moins 3 photos digitales (en couleur) de votre chevelure (une photo du sommet de la tête/une photo de votre profile gauche/une photo de votre profile droite). Dès que nous recevrons votre formulaire de demande en y joignant les 3 photos, l'estimation vous sera renvoyée le plus rapidement possible.
Photo 1
Photo 2
Photo 3